LA IMPORTANCIA DE MEDIR HBA1C POR EL MÉTODO DE REFERENCIA INTERNACIONAL
La prueba de hemoglobina glicosilada por HPLC está al alcance de cualquier laboratorio. Aquí, algunos aspectos técnicos, metodologías y tecnologías disponibles.
La HbA1c está disponible como prueba de laboratorio para uso clínico desde finales de la década de los 70. Pero no fue hasta los 90 que cobró protagonismo en el control de la diabetes, cuando se demostró su utilidad a partir de dos grandes estudios: el ensayo para complicaciones y control de la diabetes (DCCT, por su sigla en inglés) en pacientes con diabetes tipo 1 y el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS, por su sigla en inglés) en pacientes con diabetes tipo 2.
Estandarización en la medición de HbA1c
En 1992, el Colegio Americano de Patólogos publicó un estudio que mostraba la gran variabilidad analítica de la prueba en ese momento; en los diferentes laboratorios clínicos se podían obtener resultados tan dispares para la misma muestra que iban del 4 al 8,1 %, pudiendo ubicar a un mismo paciente en un nivel de normoglucemia, o directamente en el rango de diabetes.
Como respuesta a esa situación y ante la necesidad de tener una prueba suficientemente confiable, la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC, por su sigla en inglés) creó un grupo de trabajo con el objetivo de estandarizar la medición de la HbA1c, incluyendo la preparación y evaluación de material de referencia y el desarrollo de un método de referencia internacional.
En 2007 se publicó la Declaración de Consenso. Posteriormente en 2010, la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por su sigla en inglés), gracias a la estandarización y la madurez que alcanzó la prueba, la incorporó como criterio diagnóstico de diabetes, consenso que fue ratificado posteriormente.
Aspectos técnicos relacionados
Determinar con qué instrumento y con cuál metodología medir la concentración de HbA1c es una decisión de suma importancia que implica una gran responsabilidad por parte del laboratorio clínico, más aún, teniendo en cuenta que en el mercado del diagnóstico in vitro hay una amplia gama de alternativas, las cuales varían en cuanto a la tecnología utilizada, el desempeño analítico y el grado de automatización, circunstancias que impactan en la calidad analítica del resultado y en el costo de la prueba.
El conocimiento de los aspectos tecnológicos es de vital importancia para tener pruebas confiables y aplicables a los pacientes, y por esto debe ser analizado al máximo por los profesionales del laboratorio clínico, responsables de que las pruebas sean de óptima calidad, y con la mejor relación costo- beneficio.
En el caso de la HbA1c no hay que perder de vista las recomendaciones del Comité de Expertos Internacionales y la ADA en el sentido de que, para que la prueba pueda ser utilizada como criterio de diagnóstico, debe ser realizada en un laboratorio clínico que utilice instrumentos y reactivos certificados por el Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina (NGSP, por su sigla en inglés) y estandarizados de acuerdo con las especificaciones del DCCT.
Metodologías disponibles
En la práctica, definir con cuál método y con qué reactivos trabajar depende de muchos factores sobre los cuales debe primar el desempeño analítico, con resultados precisos y exactos.
Los métodos para medir la concentración de HbA1c se basan en diferencias entre las moléculas la hemoglobina glicosilada y hemoglobina no glicosilada, ya sean físicas, químicas o inmunológicas. (ver gráfica 1)
Los métodos cromatográficos se subdividen en dos grandes grupos diametralmente diferentes: la cromatografía de columna y la cromatografía líquida de alta eficiencia/eficacia (HPLC, por su sigla en inglés).
En los últimos años, los métodos basados en la cromatografía de columnas fueron sustituidos por sistemas automatizados más sólidos entre los que se destaca la cromatografía líquida de alta eficiencia.
El método de HPLC fue el utilizado por el DCCT y se convirtió en el método de referencia. La comunidad científica especializada en diabetología considera a la HPLC como el ‘Gold Standard’ para la determinación cuantitativa de HbA1c en sangre entera. Partiendo de las diferencias estructurales que hay entre la hemoglobina glicosilada en general, la HbA1c en particular, y la Hb0, es posible separar y cuantificar estas fracciones.
Este método no se afecta por el pH ni la temperatura, como tampoco se altera por la presencia de hemoglobinopatías o falla renal por la presencia de hemoglobina carbamilada, ni por la fracción lábil de la hemoglobina glicada, por lo cual es considerado como el método de referencia para la medición de la HbA1c [11].
Estos sistemas utilizan una columna para eluir la muestra en diferentes fracciones: HbA1a, HbA1b, HbA1c y HbA0, sucesivamente, utilizando distintos tampones/buffers con diferente fuerza iónica y pH. Este método presenta una excelente precisión y permite una separación rápida de la HbA1c. (ver gráfica 2)
Un inconveniente que subsistía hasta hace poco tiempo era que el alto costo de los equipos y su funcionamiento sólo lo podían soportar los laboratorios grandes o instituciones de investigación.
De acuerdo con los organismos internacionales relacionados con la diabetes, los laboratorios clínicos europeos muestran una imagen en donde el 70 % de ellos utiliza HPLC, 25 % métodos inmunológicos, y unos pocos cromatografía de afinidad. En nuestro medio no se conoce la proporción, pero ahora está disponible toda esta tecnología y al alcance de la mayoría de los laboratorios.
Es muy importante que los laboratorios clínicos en la medida de sus posibilidades y a la mayor brevedad posible, puedan migrar a metodologías certificadas.
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Conclusión
La medición de la HbA1c es un eje central tanto en el control de los pacientes con diabetes, ya que de acuerdo con sus valores se han establecido las metas de control y tratamiento, como en el control de las complicaciones a mediano y largo plazo.
La HPLC fue el método utilizado por el DCCT y es considerado el ‘Gold Standard’ por su alta precisión, con un CV menor al 1 % y resultados más confiables, cobrando principal importancia en aquellos que se encuentran alrededor de 6,5 % de HbA1c, valor que la ADA ha establecido como punto de corte para el diagnóstico de diabetes, y que solo recomienda realizar mediante esta metodología.
Los laboratorios clínicos deben realizar los cambios necesarios para alcanzar las metas de desempeño analítico, participando activamente en programas de calidad a nivel nacional e internacional para cumplir el requerimiento de los organismos internacionales, como es la instrumentación y los materiales utilizados certificados por el NGSP y estandarizados según las especificaciones del DCCT.
Tomado de la revista argentina de laboratorio clínico y bioquímica molecular Bioreview, edición 76.
Artículo proveniente de la edición impresa de Octubre – noviembre de 2019 de El Hospital con el código EH1019HBA1C
